Title: A N K I E T A D L A M I E S Z K A Ń C Ó W G M I N Y RASZYN
Author: karlik
Last saved by: Agata Samsel
Company: Urząd Gminy Raszyn

A N K I E T A   D L A   M I E S Z K A Ń C Ó W   G M I N Y   MYSZYNIEC
Ograniczenie niskiej emisji - wymiana urządzeń grzewczych wraz montażem instalacji fotowoltaicznych lub solarnych
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety przez Mieszkańców zainteresowanych wymianą pieców centralnego ogrzewania, montażem instalacji odnawialnych źródeł energii. Wypełnioną ankietę proszę dostarczyć w wersji papierowej do Urzędu Miejskiego w Myszyńcu lub w wersji elektronicznej na adres srodowisko@myszyniec.pl
Dział I
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………….............
Telefon …………………………………. Adres email ………….…………………………………...
Zamieszkały w miejscowości  ………………………… kod pocztowy ………………………. 
ulica …………………………………………………….……… nr domu ……..…………………..
Oświadczam że jestem (tytuł prawny do nieruchomości)
☐ właścicielem
☐ współwłaścicielem (proszę wymienić współwłaścicieli) .………..………………………………..
☐ użytkownikiem wieczystym 
Inny tytuł do władania nieruchomością ………………..……………………………………………..
Adres inwestycji;
a.	miejscowość ……………………………………. Kod pocztowy ……………………
b.	ulica ………………… nr domu ……………..…………………..
c.	numer działki ……………………………………
Adres do korespondencji
a.	miejscowość …………………………….……… kod pocztowy ………….…………
b.	ulica ……………………………..  nr domu ……………………….………..
Informacje o budynku w którym planowana jest inwestycja:
1.	Typ budynku: ☐ wolnostojacy, ☐ szeregowiec, ☐ bliźniak
2.	Ilość zamieszkałych osób ……………………….. 
3.	Rok ukończenia budowy …………………………………………
4.	Powierzchnia całkowita budynku w m^2 wynosi ……..….………………
5.	Liczba kondygnacji z piwnicą …………………………………….……
6.	Budynek podpiwniczony ☐TAK  ☐NIE,   jeśli TAK to w jakiej części  ……..…..…%
7.	Liczba pieców na paliwo stałe planowanych do trwałej likwidacji   …………. szt.
8.	Czy budynek posiada ocieplone ściany zewnętrzne:
 ☐TAK, grubość warstwy wynosi: ……. cm, materiał (☐ wełna,  ☐ styropian,  ☐inne (jakie) …………………………. ☐NIE
9.	Z czego są wykonane ściany zewnętrzne (opis)………………………………………...  ……………………………………………...........................................................................................
10.	Czy budynek posiada ocieplenie stropu ostatniej kondygnacji/stropodachu?
☐TAK, materiał ocieplenia ……………………………. grubość ………………cm, 
☐NIE
11.	Czy dla przedmiotowego budynku był wykonany audyt energetyczny?    
       ☐tak     ☐nie     Jeżeli tak proszę podać rok wykonania audytu ……………… r.
12.	Czy w budynku jest instalacja c.o.: ☐TAK  ☐NIE, jeśli nie to jakie inne …………………, czy dodatkowo jest: (podkreślić) kominek, piece kaflowe, inne (jakie) …………………………..
13.	Rodzaj używanego w ciągu roku paliwa oraz zużywana ilość (ogrzewanie budynku) węgiel ……….. ton, miał …………ton, gaz ………….. m^3, olej opałowy …………. m^3, drewno…….…. m^3, pellet ……….… ton, prąd …………….kWh/rok, inne (jakie) ……………… 
14.	Rok produkcji kotła/kotłów (tabliczka znamionowa, jeśli nieznany proszę wpisać datę montażu) …………………………………………….
15.	Moc kotła/kotłów (kWh) …………………………………………………………………….
16.	Proszę określić, z jakiego źródła otrzymują Państwo ciepłą wodę użytkową i ilość użytego w tym celu paliwa (ogrzewanie ciepłej wody): 
☐to samo źródło co ogrzewanie ……………..m^3/rok, ton/rok, ☐ bojler elektryczny ……...……kWh/rok, ☐ piecyk gazowy …………..…m^3/rok, ☐ inne (jakie)……………..
17.	Czy w budynku wykorzystywana jest energia odnawialna?      ☐tak   ☐nie
18.	Jeśli tak, wskaż typ: ?      ☐ ogniwa fotowoltaiczne, ☐ kolektory słoneczne, , ☐pompa ciepła, ☐gruntowy wymiennik ciepła, ☐ wiatrak przydomowy
Dział II.
Wyrażam zainteresowanie otrzymaniem dotacji na:
A)	☐ Zmianę systemu ogrzewania na proekologiczne 
B)	☐ Instalację odnawialnego źródła energii 
A) W zakresie rodzaju planowanego do zainstalowania kotła/źródła ciepła: 
1. Jaki typ pieca Pana/Panią interesuje (wskaż typ): ☐ nowoczesny kocioł weglowy, ☐ kocioł gazowy,  ☐ na biomasę, ☐ inny (jaki) ……………………………………………………………….
2. Moc planowanego do zainstalowania kotła (proszę oszacować) ………………………………….kW
3. Czy będzie Pan/Pani zainteresowany/a dofinansowaną wymianą źródła ciepła (pieca) jeśli warunkiem będzie wykonanie ocieplenia (termomodernizacji) budynku tj. ścian zewnetrznych, stropodachu, wymiany stolarki okiennej
☐ tak,  ☐ nie 
4. Czy w ramach wymiany pieca konieczna jest również wymiana instalacji grzewczej:      ☐tak   ☐nie

B) W zakresie odnawialnego źródła energii:
☐ panele fotowoltaiczne, ☐ kolektory słoneczne
☐ inny (jaki) ………………………

1.	W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), strony przyjmują do wiadomości, iż administratorem danych osobowych przetwarzanych w toku realizacji niniejszego porozumienia jest Burmistrz Myszyńca, Plac Wolności 60, 07-430 Myszyniec.
2.	W przypadku pytań dotyczących sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych w zakresie działania Gminy Myszyniec, a także przysługujących Inwestorom uprawnień, mogą oni skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie gminy Myszyniec za pomocą adresu iod@drmendyk.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji przedmiotowego porozumienia oraz umowy określającej warunki przekazania inwestycji zrealizowanej na podstawie niniejszego porozumienia na rzecz Gminy Myszyniec  na podstawie art. 6 ust.1. pkt. b) RODO
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu, o którym mowa w pkt 3, odbiorcami danych osobowych Inwestorów mogą być:
•	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Myszyniec przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Burmistrz Myszyńca.
5.	 W związku z przetwarzaniem danych osobowych Inwestorom przysługują następujące uprawnienia:
a.	prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b.	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych — w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c.	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku, gdy:
c1. dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
c2. osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
c3. dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem, 
c4. dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d.	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych— w przypadku, gdy: 
d1. osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych, 
d2. przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
d3. Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń, 
d4. osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie Administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
6.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miejskim w Myszyńcu danych osobowych Inwestorów, przysługuje im prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
7.	Podanie przez Inwestorów danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny, jednak ich podanie jest niezbędne dla zawarcia i realizacji przedmiotowej Umowy.
8.	Dane Inwestorów mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Zobowiązuję się do udostępnienia budynku w celu weryfikacji danych zawartych w ankiecie przez pracowników Urzędu Miejskiego w Myszyńcu lub osób upoważnionych przez Urząd.

data .........................................................                             	podpis..................................................................